lunes, 30 de abril de 2012

Las neoplasias malignas de mama y ginecológicas durante el embarazo se pueden tratar protegiendo al feto.



Puesto que el cáncer durante el embarazo es infrecuente, con una frecuencia que fluctúa de 0,02% a 0,10%, son escasas las investigaciones que guíen a las mujeres y a sus médicos en relación con el tratamiento. En la actualidad algunos expertos han confirmado que es posible tratar en forma apropiada a la madre sin tener que terminar el embarazo.

El embarazo debe conservarse siempre que sea posible en pacientes con neoplasias malignas y ginecológicas, según dos artículos de análisis diferentes publicados recientemente en TheLancet. Las neoplasias malignas más frecuentes diagnosticadas durante el embarazo son ginecológicas (principalmente uterinas o cervicouterinas y con menos frecuencia ováricas) y de mama; el embarazo no tiene ningún efecto perjudicial sobre el pronóstico de unas y otras.

Aunque el pronóstico y el éxito del tratamiento dependen de cada paciente, es posible proporcionar tratamiento estándar a la madre y a la vez proteger al feto.

Las decisiones en torno al tratamiento del cáncer en una mujer embarazada pueden ser difíciles debido al conflicto entre el bienestar de la madre y el de su feto, hace notar el Dr. PhilippeMorice, del InstitutGustaveRoussy, Villejuif, Francia y sus colaboradores en un comentario concomitante a los artículos de análisis.

Señalan que el médico debe definir «cuándo y en qué medida retroceder los límites del tratamiento habituales para satisfacer las creencias éticas, legales o personales de la paciente», pero también debe proporcionar información exacta y tomar en cuenta los riesgos oncológicos.

Afirman en su artículo: «El principal objetivo es ofrecer a las pacientes embarazadas el mismo tratamiento óptimo y por tanto la misma supervivencia prevista que a las no embarazadas». Por consiguiente, los médicos deben definir claramente el verdadero riesgo oncológico en cada paciente, Deben dejar de pensar en el cáncer y en el embarazo en general; más bien, se deben enfocar en el cáncer específico y sus características conocidas.

Con excepción de la leucemia, las verdaderas urgencias oncológicas en las mujeres embarazadas son infrecuentes, señalan el Dr. Morice y sus colaboradores. Esto es afortunado pues «se necesita tiempo para deliberar y establecer un plan de tratamiento personalizado que le resulte a la paciente claro y equilibrado».

El tratamiento del cáncer durante el embarazo todavía se asocia a resultados inaceptables, como son los abortos y la selección de una estrategia inadecuada para el tratamiento de un tumor, señalan.

El Dr. Morice y sus colaboradores explican: «El tratamiento de toda mujer embarazada, y por extensión toda mujer en edad de procrear, debe comprender una reflexión más amplia con respecto a cómo conservar el embarazo o la fecundidad subsiguiente, o ambos». «La conservación de la fecundidad en las mujeres jóvenes con cáncer (toda una nueva especialidad, la oncofecundidad) es derecho de toda paciente».

Embarazo durante el cáncer de mama

En el artículo de análisis sobre cáncer de mamadurante el embarazo, el Dr. FrédéricAmant, del Centro Interdisciplinario del Cáncer de Mama, Instituto Oncológico de Luvaina, Universidad Católica, Luvaina, Bélgica, y sus colaboradores señalan que es necesario un enfoque interdisciplinario y un abordaje cauteloso en la radioterapia. Es necesario establecer en un contexto interdisciplinario una estrategia diagnóstica concebida para reducir el grado de exposición fetal a la radiación.

La estrategia terapéutica también se debe analizar en un contexto interdisciplinario y se debe apegar en la medida de lo posible a protocolos normales para las mujeres no embarazadas, dicen los autores, pero se debe tomar en cuenta la protección del feto.

El temor a los efectos tóxicos de la quimioterapia no debiera ser un motivo para terminar el embarazo.

La terminación del embarazo no mejora el pronóstico en el cáncer de mama, explicó el Dr. Amant. Dijo a Medscape Medical News: «Creemos que el temor a los efectos tóxicos de la quimioterapia no debiera ser un motivo para terminar el embarazo y el temor no debiera ser razón para retrasar el tratamiento materno o provocar la prematuridad».

El Dr. Amant añadió que a veces los oncólogos subestiman las consecuencias de la prematuridad a largo plazo. Dijo: «Creemos que los niños sufren más por la prematuridad que por la exposición prenatal a la quimioterapia».

Un estudio recién publicado por el Dr. Amant y sus colaboradores demostró que la exposición fetal a la quimioterapia no se acompañaba de un aumento de la morbilidad del sistema nervioso central, cardiaca o auditiva. Además, la exposición al parecer no se relacionó con alteraciones de la salud general o el crecimiento y el desarrollo cognitivo fue adecuado para la edad.

Creo que no es ético terminar el embarazo cuando se diagnostica cáncer.

«Hasta ahora, era fácil terminar el embarazo debido a que se desconocían los efectos a largo plazo», dijo el Dr. Amant. «Con los datos disponibles en la actualidad considero que no es ético terminar el embarazo cuando se diagnostica cáncer».

Añadió que si se confirma esta tendencia en un mayor número de niños con un seguimiento más prolongado, «considero que la terminación será más difícil de defender».

En su artículo de análisis, el Dr. Amant y sus colaboradores explican que el tratamiento quirúrgico, la quimioterapia y la radioterapia del cáncer de mama son posibles durante el embarazo, con la salvedad de que el tratamiento se debe ajustar a cada paciente.

En general el tratamiento quirúrgico se puede llevar a cabo sin riesgo durante cualquier etapa del embarazo y la mayor parte de los anestésicos al parecer son inocuos para el feto, señalan. La selección del tratamiento quirúrgico se debiera apegar a las mismas directrices que para las mujeres no embarazadas y la radioterapia tras una mastectomía parcial raras veces resulta un problema; la mayoría de las mujeres reciben quimioterapia y retrasan la radioterapia hasta después del parto.

Después del primer trimestre del embarazo, la quimioterapia puede ser posquirúrgica o prequirúrgica, y la decisión para utilizar quimioterapia debiera apegarse a las mismas directrices que para las mujeres no embarazadas, señalan los autores. El objetivo también debiera ser un nacimiento a término (37 semanas o más) y se evitará en lo posible el nacimiento prematuro.

Neoplasias malignas cervicouterinas y ováricas durante el embarazo

En el artículo del estudio sobre neoplasias malignas ginecológicas, el Dr. Morice y sus colaboradores de Francia y Estados Unidos se enfocaron en las dos neoplasias ginecológicas más frecuentes y complejas: las cervicouterinas y las ováricas. Al igual que en el carcinoma de mama, es esencial un análisis interdisciplinario para el tratamiento óptimo de estas enfermedades, señalan los autores. Los médicos deben tomar en cuenta la posibilidad de salvar al feto y el efecto del tratamiento sobre la capacidad procreadora de una mujer.

El Dr. Morice y sus colaboradores afirman que hasta la década de los 80 el cáncer cervicouterino diagnosticado durante los primeros dos trimestres se trataba terminando el embarazo y tratando en forma radical la neoplasia cervicouterina. La tendencia actual es a tratar de conservar el embarazo, sobre todo en pacientes con lesiones en etapa temprana sin ninguna afectación ganglionar.

El tratamiento del carcinoma cervicouterino depende en gran parte de cuatro criterios: la extensión de la diseminación local, el estado de los ganglios, el trimestre del embarazo y el subtipo histológico. Los autores explican que en el cáncer cervicouterino en etapa temprana, durante el primer trimestre y al principio del segundo, se puede utilizar las imágenes de resonancia magnética y la linfadenectomía laparoscópica como ayuda para establecer el plan de un enfoque conservador.

En las mujeres con tumores pequeños y que no tienen diseminación a los ganglios, se puede analizar el posponer el tratamiento hasta que se alcance la madurez fetal y el parto. En estos casos, podría ser apropiada la traquelectomía radical y la quimioterapia prequirúrgica.

El tratamiento de pacientes con tumores localmente avanzados es debatible ―quimioterapia prequirúrgica con conservación del embarazo o quimioterapia y radioterapia― y se debe analizar en forma individual. Los autores señalan que se ha de tomar en cuenta el tamaño del tumor, los hallazgos radiológicos, la etapa del embarazo y los deseos de la paciente.

El tratamiento del carcinoma ovárico depende del tipo histológico, la etapa y el trimestre del embarazo. En pacientes con diseminación peritoneal o tumores en etapa temprana con alto riesgo, la conservación del embarazo podría ser factible con la quimioterapia prequirúrgica, según el Dr. Morice y sus colaboradores.

La quimioterapia en general es necesaria para lograr la curación en el cáncer ovárico y es muy alto el riesgo de una malformación congénita o de aborto espontáneo como una consecuencia durante el primer trimestre. En tales, casos, señalan: «La posibilidad de un aborto terapéutico por contraposición a retrasar el tratamiento debiera analizarse con la paciente». Sin embargo, el tratamiento durante los trimestres subsiguientes se puede administrar según las directrices habituales para la quimioterapia normal de los tumores de células germinales como el cáncer ovárico epitelial; en la mayoría de los casos, por lo general no hay consecuencias irreversibles para el feto.

Además no suele ser necesario provocar el parto prematuro si se controla el cáncer con quimioterapia.

El Dr. Morice y sus colaboradores resaltan: «Se necesitan estudios clínicos, sobre todo para los aspectos clave del tratamiento clínico, como son el retraso intencional en el carcinoma cervicouterino en etapa temprana o la traquelectomía radical y la quimioterapia prequirúrgica, para establecer el equilibrio entre la mejor posibilidad de curación para la paciente y la conservación de un feto sano».

La Dra. NefertitiduPont, MPH, a quien le pidió Medscape Medical News un comentario independiente, hizo notar que este es «un análisis excelente de un tema difícil».

La Dra. duPont, quien es profesora adjunta y directora de la Clínica de Detección de Cáncer Ovárico de Alto Riesgo en el Roswell Park CancerInstitute, Buffalo, Nueva York, dijo: «Cuando se diagnostican en una etapa temprana, las neoplasias ginecológicas malignas durante el embarazo pueden tener buen pronóstico para la madre y el lactante». «Los aspectos más importantes son el seguimiento estrecho de la madre durante su embarazo y la evolución en el puerperio y el seguimiento a largo plazo del lactante».

Lo que también es decisivo es un equipo interdisciplinario que garantice que la madre y el lactante tengan el mejor pronóstico posible, explicó.

La Dra. duPont hizo notar que algunos aspectos del análisis, no obstante, se podían reforzar. Dijo: «Los médicos debieran proporcionar apoyo psicosocial y emocional a la madre durante el diagnóstico y el tratamiento». «Así mismo, casi en todos los estudios se recomienda posponer la quimioterapia a las primeras tres semanas después del parto para evitar la mielosupresión del recién nacido».

El Dr. Amant es investigador clínico decano de ResearchFoundationFlanders. Todos los demás autores y comentaristas editoriales han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Referencias:

Lancet. 2012; 379: 495-496, 558-569: 570-579.

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